Tides of Madness é um jogo de cartas estratégico para dois jogadores, sequência de Tides of Time. Nele, os jogadores constroem seus reinos através de um sistema de draft, selecionando cartas de suas mãos em cada rodada. Cada carta pertence a um dos cinco naipes e oferece objetivos de pontuação, incentivando o planejamento e a combinação estratégica.

A novidade em Tides of Madness é a mecânica de "Sanidade". Algumas cartas poderosas trazem consigo o risco de aumentar o nível de insanidade do jogador. É preciso equilibrar o poder das cartas com o controle da sanidade, pois acumular muita insanidade pode levar à derrota imediata.

O jogo se desenrola em três rodadas, onde os jogadores somam pontos com base nos naipes e objetivos das cartas, gerenciando sua sanidade para evitar a loucura. O jogador com o reino mais próspero e a sanidade preservada ao final das três rodadas é o vencedor.